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串換藥品，薅醫(yī)保“羊毛”，判了！

2024-01-05 15:27:42 來源：湖南法治報 | 編輯：樊芳 | 作者： | 點擊量：11710

湖南法治報訊（通訊員林筱璕）近日，雨湖區(qū)人民法院審理一起詐騙醫(yī)療保障基金案件。

被告人王某在2016年和2017年分別成立兩家診所。診所自成立以來，與醫(yī)療保障局簽訂了對46類特殊病種服務(wù)協(xié)議。兩家診所在醫(yī)保基金報銷過程中，在被告人王某的指使授意下，通過向患者開具特殊門診全額報銷的處方，在并未實際按照所開處方以及報銷額度進行發(fā)藥、取藥的情況下，通過醫(yī)保系統(tǒng)刷卡并報銷全部額度費用，騙取醫(yī)保基金，而后與患者在提前溝通好的前提下將騙取的醫(yī)保報銷資金與實際用藥的差額部分存在診所私下設(shè)立的患者名下，以供患者在被告人王某名下的兩家診所和一家藥店購買醫(yī)保不能報銷的藥物及保健品，同時通過套刷已死亡患者的醫(yī)?？ǖ确绞津_取醫(yī)療保險基金，以此獲取非法利益。

經(jīng)司法會計鑒定：在2020年至2021年期間，兩家診所共計涉嫌虛報藥品數(shù)量為5萬余盒，共計涉嫌騙保金額165萬余元。

另查明，2020年至2021年，因存在超量開藥、開具與特殊病種診斷不相符的藥物、串換藥品、部分藥品進銷存帳與實際不符的問題，醫(yī)療保障局從兩家診所追回資金6萬余元，并拒付兩家診所資金7萬余元；另偵查機關(guān)扣押被告人王某53萬元。

法院審理后認為，被告人王某以非法占有為目的，通過串換藥品的方式，騙取醫(yī)保資金，數(shù)額特別巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。公訴機關(guān)指控的罪名成立，法院予以支持。被告人王某騙取的醫(yī)保資金為165萬余元，其中，醫(yī)療保障局拒付的醫(yī)保資金為7萬余元，該部分系未遂，可以比照既遂犯從輕處罰。

辯護人提出，《司法會計鑒定意見書》未窮盡進貨渠道，未窮盡每一筆進貨，沒有考慮庫存情況，鑒定材料不完整、不充分，存在瑕疵，不能作為定案依據(jù)的辯護意見。

經(jīng)本院審查認定，本案所依據(jù)的《司法會計鑒定意見書》系依法委托的鑒定機構(gòu)作出，鑒定機構(gòu)及鑒定人員具備鑒定資質(zhì)，鑒定程序合法，鑒定資料依據(jù)有醫(yī)保報銷明細數(shù)據(jù)、兩家診所藥品進貨明細數(shù)據(jù)及本案詢問筆錄等，并通過對比檢查五種藥品進銷存和醫(yī)保報銷等情況進行分析確定鑒定方法，鑒定內(nèi)容客觀、真實，且與本案具有關(guān)聯(lián)性；《司法會計鑒定意見書》中關(guān)于藥品計量進行了說明，基于現(xiàn)有資料，兩家診所所購藥品數(shù)量遠小于其用于申報醫(yī)?；饡r在醫(yī)保報銷系統(tǒng)上傳的藥品數(shù)量，且兩家診所基本根據(jù)藥品的消耗情況來決定進藥數(shù)量，基本不囤貨，因此對診所藥品數(shù)量進行計量時，未考慮藥品庫存情況。與被告人王某供述的兩家診所基本不囤貨，待藥品消耗將盡時才進貨也相互印證。且被告人和辯護人未提供充足證據(jù)佐證其辯護意見，故該辯護意見不成立，本院不予采納。

考慮到被告人王某有坦白的量刑情節(jié)，且認罪認罰，公訴機關(guān)提出對被告人王某判處有期徒刑十年的量刑建議適當(dāng)，本院依法對被告人王某判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣十萬元。

責(zé)編：樊芳

一審：馬志軍

二審：伏志勇

三審：萬朝暉

來源：湖南法治報

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